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Verrues génitales externes
M. Bourcier, M.D., FRCPC1; D. R. Thomas, M.D., FRCPC2
1. La clinique de dermatologie, Moncton, Nouveau-Brunswick, Canada
2. Département de dermatologie et de science cutanée,
Université de Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada
Mise en contexte
Le virus du papillome humain (VPH) est une maladie transmissible sexuellement qui est liée à un certain nombre de lésions bénignes, précancéreuses et franchement malignes des voies anogénitales. Au Canada, sa prévalence varie en fonction d’un certain nombre de facteurs de risque mais, elle semble être la plus élevée chez les personnes de 15 à 25 ans. [Varela A., et al. Skin Therapy Lett - US FP Ed 1(2) : 1- 3 (Hiver 2007).] Grâce à un immunorégulateur relativement nouveau et l’approbation récente d’un vaccin, les options pour traiter cette affection se sont grandement améliorées.
Le condylome acuminé (verrues anogénitales) est la forme la plus courante de l’infection au VPH. La majorité de ces verrues est due à une infection avec le VPH 6 ou 11 et celles-ci sont cliniquement bénignes. Les verrues génitales sont généralement asymptomatiques mais elles peuvent aussi causer du prurit, des saignements et des brûlures légères. Les verrues se manifestent par :
- de petites papules verruqueuses
- des nodules ou papules discrètes, sessiles, à sommet lisse
- de grosses masses exophytiques.
La couleur des lésions varie de la couleur chair au rose et au brun rouge et les lésions sont souvent multifocales. La distribution des lésions correspond généralement aux régions de plus grande friction au cours de l’activité sexuelle.
Pathogenèse
Le virus du VPH est inoculé directement dans les couches épidermiques de la peau à travers les défauts épithéliaux, particulièrement s’il y a macération. La croissance épidermique accrue causée par l’infection au VPH conduit à la formation de verrues. Les infections génitales se contractent avant tout par contact sexuel. Ces infections peuvent être transmises aux nourrissons lors du passage dans la filière pelvigénitale. [Kaye J. N., et al. J Gen Virol 77 (Pt 6) : 1139-43 (Juin 1996).]
Diagnostic des verrues génitales
- Principalement par inspection à l’oeil
- Une biopsie peut être nécessaire si :
- le diagnostic est incertain
- les lésions ne répondent pas au traitement habituel
- la maladie s’aggrave pendant le traitement
- le patient est immunodéprimé
- les verrues sont pigmentées, indurées, fixées, saignantes ou ulcérées. [Centers for Disease Control. Genital Warts
Gestion
Pour la majorité des patients, le traitement va pouvoir procurer des périodes exemptes de verrues. Non traitées, les verrues peuvent disparaître d’elles-mêmes, ne pas évoluer ou augmenter en taille ou en nombre. Un traitement peut diminuer mais non éliminer une infection au VPH. Rien ne suggère définitivement qu’aucun des traitements disponibles n’est supérieur aux autres et aucun traitement n’est idéal pour tous les patients ou toutes les verrues. La majorité des patients a besoin de cycles de traitements - plutôt que d’un traitement unique - et l’amélioration survient généralement en dedans de trois mois lorsqu’ils sont administrés par un professionnel en soins de santé. [Centers for Disease Control. Genital Warts Treatment Guidelines 2006. [URL : http://www.cdc.gov/std/teatment/2006/genital-warts.htm.]
Avant d’entreprendre un traitement quelconque des verrues génitales, il est indispensable de dépister chez les patients s’il y a présence d’autres maladies transmissibles sexuellement. La majorité des modalités de traitements s’attaque au symptôme de la maladie (les verrues) et non à la cause de la maladie elle-même. Cependant, l’imiquimod va plus loin en stimulant une réponse immunitaire, ce qui conduit à une attaque sur les verrues visibles ainsi que sur le virus qui demeure dans la peau d’apparence saine autour des verrues. Il agit donc dans le VPH clinique et subclinique.
Quatre modalités de traitements
- Agents antiprolifératifs
- Thérapies de destruction et d’excision
- Thérapie immunorégulatrice (imiquimod)
- Thérapie d’association.
Thérapies antiprolifératives
- Résine de podophyllum à 10 %-25 %
- Elle ne peut être appliquée que par le médecin.
- • Pour minimiser l’irritation, protéger les tissus adjacents à la lésion avec de la vaseline.
- Des applications multiples peuvent être nécessaires.
- L’emploi chez les femmes enceintes n’est pas recommandé.
- Podofilox à 0,5 % en lotion ou gel
- Il peut être appliqué par le patient.
- Il ne contient pas les substances mutagènes présentes dans la résine de podophyllum.
- Il peut être employé en association avec une thérapie de destruction.
Thérapies de destruction et d’excision
- La cryothérapie locale est le mode de destruction le plus courant.
- Sans danger au cours de la grossesse
- Application d’acide trichloroacétique topique
- Cautérisation Thérapie d’ablation au laser
- Excision par ciseaux, curette ou scalpel
- Elles ne peuvent être administrées que par un professionnel de la santé.
- Toutes ces options comportent des risques de cicatrices.
Thérapie immunorégulatrice
- Approuvée par Santé Canada en 1999.
- Elle peut être appliquée par le patient ce qui améliore son observance médicamenteuse.
- Elle stimule la réponse immunitaire cytotoxique, ce qui se manifeste généralement par une exacerbation de l’inflammation cutanée.
- Elle est appliquée directement sur la peau atteinte 3 fois par semaine pendant jusqu’à 16 semaines. Au début, la fréquence des applications peut être réduite si le patient est trop inquiet du degré d’inflammation.
- Elle agit pour réduire la charge virale et ainsi réduire énormément les taux de rechute.
- Un avantage important est sa capacité d’agir sur les lésions subcliniques..
- Elle est plus efficace chez les femmes que chez les hommes probablement parce que les verrues se retrouvent plus couramment sur les endroits muqueux.
Thérapie d’association
- Une monothérapie est souvent inefficace pour le traitement des verrues anogénitales.
- Une thérapie d’association peut fournir de meilleurs résultats.
Un traitement avec l’imiquimod suivi de l’excision des lésions résiduelles peut entraîner la disparition à long terme des verrues anogénitales chez les patients pour qui la monothérapie a été insuffisante. [Carrasco D., et al. J Am Acad Dermatol 47 (4 Suppl) : S212-6 (Octobre 2002).] Le patient et son médecin doivent ensemble décider quand la monothérapie a assez duré. Très souvent, la thérapie d’association est le traitement initial.
Figure 1: Algorithme pour le traitement des lésions suspectes. [Adapté de Varela A., et al. Skin Therapy Lett- US FP Ed 1 (2) : 1-3 (Hiver 2007).]
Prévention
Prophylaxie
Un vaccin VPH recombinant quadrivalent (de types 6, 11, 16, 18) est maintenant disponible et est indiqué pour les filles et les femmes de 9 à 26 ans pour la prévention des maladies causées par le VPH de types 6, 11, 16 et 18 dont, entre autres, les verrues génitales, le cancer du col et autres néoplasies du col, du vagin et de la vulve. Il devrait être administré en intramusculaire en trois doses distinctes de 0,5 ml. Des études sur ce vaccin sont en cours présentement chez les hommes. Ce vaccin n’a pas démontré son efficacité chez ceux qui avaient déjà des verrues génitales. La vaccination ne protège pas seulement contre les verrues génitales externes incidentes mais elle protège aussi contre les néoplasies des voies génitales associées au VPH.
Modification du comportement
- Si infecté, éviter les contacts sexuels.
- Une méthode de contraception locale peut être utile.
- On recommande pour toutes les femmes des tests de Pap réguliers mais surtout pour celles qui sont exposées aux verrues génitales.
Conseils au patient
- Toutes les formes de traitement, qu’elles soient administrées par le patient ou par le professionnel de la santé, entraînent irritation et inflammation douloureuses et pénibles.
- L’imiquimod peut causer rougeur et enflure.
- C’est la plainte la plus courante des patients.
- Comme ce médicament est conçu pour stimuler la réponse immunitaire du patient, il est normal qu’il y ait une réaction inflammatoire.
- L’inflammation est souhaitable et le patient doit bien le comprendre. Cela peut inquiéter le patient au point qu’il interrompe le traitement.
- Il ne faut vraiment pas chercher à éliminer la rougeur par l’emploi de corticostéroïdes topiques.
- La réponse inflammatoire peut être variable.
- Certains patients devront appliquer la crème moins souvent que normalement.
- Il est raisonnable de régler la fréquence des applications selon les préférences du patient.
- Si la réaction est très vive, les applications peuvent être interrompues et recommencées après que l’inflammation ait diminuée.
- Les verrues génitales sont une infection virale et les virus se trouvent dans la peau autour même des verrues. L’imiquimod devrait donc être appliqué sur la peau autour des verrues et sur les verrues elles-mêmes.
- Dépasser d’au moins 1 centimètre l’endroit visiblement touché.
- N’appliquer sur la région génitale qu’une mince couche.
- Le sachet peut être utilisé plus d’une fois. On recommande de faire dans le sachet une piqûre d’épingle et d’en exprimer la crème. Si la région affectée n’est pas grande, un demi sachet peut suffire.
Conclusion
La plupart des infections au VPH sont asymptomatiques et guérissent spontanément. Par contre, si un traitement est nécessaire, il existe un certain nombre de modalités antiprolifératives, destructrices et immunorégulatrices. Il a été démontré que les thérapies d’association sont avantageuses sur le plan de l’efficacité. En général, on peut s’attendre à des résultats en dedans de trois mois de thérapie. Les patients devraient être évalués tout au long du traitement pour leur réaction et les effets indésirables. Le traitement devrait être modifié si une amélioration substantielle ne se manifeste pas dans cette période de temps. La cryothérapie en association avec l’imiquimod est très couramment employée car cela aide à diminuer la taille des verrues tout en stimulant la réponse immunitaire des patients dans la région traitée. Un vaccin VPH recombinant quadrivalent est maintenant disponible pour les filles et les femmes de 9 à 26 ans. Quoique les infections déjà présentes ne puissent en bénéficier, le développement, l’approbation et la sortie de vaccins VPH polyvalents pourront protéger les générations futures du lourd fardeau des verrues génitales externes.
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