Présentation des corticostéroïdes pour le traitement du psoriasis

G. P. Raymond, M.D., FRCPC, DABD; M.-C. Houle, M.D.
Service de dermatologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, Québec, Canada

Les différentes puissances

L’introduction, dans les années 50, de l’hydrocortisone topique a révolutionné le traitement du psoriasis et des autres maladies inflammatoires de la peau.

• L’ajout supplémentaire des chaînes latérales et de l’halogénation a augmenté la puissance des corticostéroïdes topiques.
• Ce qui a créé un plus grand nombre d’options de traitements pour le psoriasis.

L’importance de l’excipient

Jusqu’au milieu des années 70, on ne croyait pas que l’excipient d’un médicament topique avait un impact quelconque sur la puissance et l’efficacité d’une préparation donnée.

• Lors de l’essai d’une nouvelle molécule, on mélangeait au hasard différentes concentrations dans diverses préparations afin d’observer son effet sur la peau malade.
• Une recherche plus contrôlée a permis aux chercheurs de déterminer que la pénétration d’un corticostéroïde donné peut être grandement améliorée par l’addition :
• de propylèneglycol
• d’acide salicylique
• d’éthanol
• Depuis, de nombreux composés ont été mis au point avec divers excipients dans le but d’augmenter leur efficacité.
• L’excipient n’est pas seulement ce qui permet de mettre le médicament au contact de la peau mais il est le lien entre la puissance du médicament et l’efficacité thérapeutique.
• Il s’agit d’un équilibre entre de nombreux produits chimiques d’une ingénierie poussée.
• Chacun a son utilité, de façon séparée ou en se chevauchant, pour parvenir aux caractéristiques d’un bon excipient.
• Les caractéristiques d’un bon excipient:
• stable physiquement et chimiquement
• ne rend pas le médicament inactif
• non irritant, hypoallergène
• esthétiquement acceptable
• d’usage facile
• permettant la libération adéquate du médicament.
• La même molécule de corticostéroïde peut se qualifier dans différentes classes lorsqu’elle est incorporée dans différents excipients.
• Par exemple : le dipropionate de bétaméthasone est prescrit sous forme de pommade Diprolene 0,5 % et de pommade Diprosone 0,5 %, respectivement étiquetée dans la classe II et IV.
• Généralement, les composés plus riches en propylèneglycol ont une plus grande efficacité.
• Habituellement, les pommades sont plus puissantes que les crèmes et les lotions.
• Il est important de se rappeler que les crèmes, gels, lotions, solutions peuvent être spécifiquement formulés pour être, dans certains cas, presque aussi puissants que les pommades.
• L’excipient peut souvent avoir des effets non spécifiques bénéfiques grâce à ses propriétés rafraîchissantes, protectrices, émollientes, occlusives ou astringentes.
• Il ne faut pas oublier ces effets. Car c’est l’acceptabilité et l’efficacité d’une préparation qui suscitera l’observation de la prescription par le patient.

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Produits génériques ou de marque

• Il n’existe pas d’étiquetage comparatif pour confirmer la même efficacité entre des produits génériques et de marque.
• La puissance des produits génériques n’est pas toujours équivalente aux préparation de marque et vice-versa.
• Il y a variabilité entre les différentes préparations génériques; l’effet de l’excipient sur la puissance de la préparation est à souligner.

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L’usage approprié des stéroïdes dans les divers problèmes de peau

Depuis leur introduction, les corticostéroïdes topiques sont devenus un pivot dans le traitement de nombreuses maladies de peau comme le psoriasis. Toutefois, pour faire un usage correct des corticostéroïdes topiques, le médecin doit d’abord choisir la puissance désirée en se basant sur :

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Son

• L’âge du patient :
• Les enfants ont un rapport plus grand entre la surface corporelle et la masse et sont moins aptes à métaboliser rapidement des glucocorticoïdes puissants.
• Ne prescrire aux très jeunes enfants que de très faibles corticostéroïdes particulièrement au niveau de la zone des fesses et des plis.
• Les patients âgés ont une peau plus mince et il faut donc utiliser avec prudence les corticostéroïdes puissants.
• Le genre de maladie :
• Toutes ces pathologies répondent très bien aux corticostéroïdes topiques : eczéma atopique, érythème fessier du nourrisson, psoriasis intertrigineux, dermatite séborrhéïque.
• Utiliser des puissances moyennes à faibles.
• La région :
• La pénétration à travers les paupières et le scrotum est quatre fois plus grande qu’à travers le front et 36 fois plus grande qu’à travers les paumes des mains et la plante des pieds.
• Des régions occluses comme les plis de flexion, les aisselles, le scrotum absorbent les corticostéroïdes plus rapidement. Utiliser des préparations faibles.
• Généralement, les corticostéroïdes halogénés (par exemple : Classe I à V excepté l’hydrocortisone – 17 – valérate) ne devraient pas être utilisés sur le visage et seulement exceptionnellement dans les plis de flexion.
• Les corticostéroïdes topiques sont mieux absorbés par une peau humide.
• La gravité et l’étendue des lésions.
• La grossesse (la plupart des corticostéroïdes sont dans la catégorie C).

Les corticostéroïdes topiques doivent être appliqués en faible quantité. Bien faire pénétrer dans la partie affectée. La règle générale quant à la quantité de crème ou de pommade à utiliser, est la grosseur d’un pois pour une surface de 5 cm x 5 cm de peau.

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Effets indésirables

Les effets indésirables des corticostéroïdes topiques augmentent avec la puissance de la préparation. Médecins et pharmaciens doivent être familiers avec les effets indésirables les plus fréquents des corticostéroïdes tels que :

• sensations de piqûre et de brûlure à l’application
• atrophie épidermique et dermique (habituellement après plusieurs semaines d’usage)
• eczéma périoral, rosacée et acné stéroïdiques
• suppression de l’axe HHS (surtout les puissants)
• purpura / ecchymoses au moindre coup
• tachyphylaxie (épuisement rapide d’un effet pharmacologique)
• Peut survenir aussi rapidement qu’après une semaine mais prend généralement plusieurs semaines à un mois pour se manifester.
• Interrompre l’administration pendant 4 à 7 jours, puis recommencer le traitement est bénéfique pour enrayer la tachyphylaxie.

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Conclusions

Comme pour tous les médicaments prescrits, il est important d’exercer une bonne supervision. Un suivi du patient par son médecin permet d’optimiser les résultats favorables et minimiser les effets indésirables d’un traitement avec des corticostéroïdes topiques. Médecins et pharmaciens doivent être conscients de l’importance et des différences des divers excipients alors qu’ils prescrivent des corticostéroïdes topiques.

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